(Conformément à l’article R.* 242-48-II du code de déontologie vétérinaire)
Reconnais avoir reçu ce jour du Dr vétérinaire
Toutes les informations que j’ai souhaitées, sous forme simple, intelligible et compréhensible, concernant l’affection de mon animal est atteint et ses risques évolutifs.
Il a été prescrit : - des examens complémentaires que j’ai accepté ou que j’ai refusé. - un traitement médical que j’ai accepté ou que j’ai refusé. - des investigations sous anesthésie générale que j’ai accepté ou que j’ai refusé. - une opération chirurgicale que j’ai accepté ou que j’ai refusé. - une prise en charge par un confrère que j’ai accepté ou que j’ai refusé.
J’ai été clairement informé sur : - Les alternatives possibles, les motifs des prescriptions ci-dessus et les conséquences prévisibles en cas de refus. - Les risques, les complications possibles et le pronostic liés aux différentes interventions prescrites.
J’ai également été informé(e) qu’au cours des interventions prévues, le praticien pourrait se trouver face à une découverte ou un évènement inattendu nécessitant l’arrêt de l’intervention en cours et/ou la pratique d’actes différents de ceux prévus initialement. Dans cette hypothèse, j’autorise à effectuer tout acte qu’il jugerait nécessaire dans les circonstances intervenues.
Je reconnais avoir reçu des réponses satisfaisantes à toutes les questions que j’ai pu poser concernant les interventions proposées et les avoir bien comprises, sans ambiguïte aucune.